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Bacia Hidrográfica: FORMTEXT      2. Uso e ocupação do solo atual, segundo Plano Diretor Municipal (na inexistência do Plano Diretor Municipal, descrever, de forma sucinta, a ocupação):  FORMTEXT      3. Descrever o uso e a ocupação do solo pretérito, na área do empreendimento (histórico da ocupação:  FORMTEXT      4.Posição da área no relevo: FORMCHECKBOX  Área plana FORMCHECKBOX  Encosta FORMCHECKBOX  Fundo de vale FORMCHECKBOX  Topo de elevação FORMCHECKBOX  Várzea FORMCHECKBOX  OutraEspecificar: FORMTEXT      5. Descrever as modificações no relevo original:  FORMTEXT      6. Presença de áreas ou evidências de risco: FORMCHECKBOX  Inexistente FORMCHECKBOX  Encostas/taludes instáveis FORMCHECKBOX  Recalques FORMCHECKBOX  Subsidência FORMCHECKBOX  Inundação/alagamento FORMCHECKBOX  OutraEspecificar:7. Presença de cursos d’água: FORMCHECKBOX  Inexistente FORMCHECKBOX  Rio FORMCHECKBOX  Lago FORMCHECKBOX  Nascente FORMCHECKBOX  OutraEspecificar: FORMTEXT      8.Abastecimento de água potável: FORMCHECKBOX  Sistema público FORMCHECKBOX  Poços de abastecimento FORMCHECKBOX  OutroEspecificar: FORMTEXT      9. Abastecimento de água do processo produtivo: FORMCHECKBOX  Sistema público FORMCHECKBOX Poços instalados na planta FORMCHECKBOX  Captação de água superficial FORMCHECKBOX  OutraEspecificar: FORMTEXT      10. Descrição sucinta da geologia regional:  FORMTEXT      11. Textura predominante do solo na área do empreendimento: FORMCHECKBOX  Argilosa FORMCHECKBOX  Arenosa FORMCHECKBOX  Granular FORMCHECKBOX  Siltosa12. Presença de solo natural ou importado (aterro) na área do empreendimento: FORMCHECKBOX  Sim FORMCHECKBOX  Não13. Existência de poços: FORMCHECKBOX  Inexistente FORMCHECKBOX  Monitoramento - PM FORMCHECKBOX  Produção/abastecimento - PP14. Hidrogeologia predominante: FORMCHECKBOX  Meio poroso FORMCHECKBOX  Cristalino FORMCHECKBOX  Cárstico15. Aqüífero FORMCHECKBOX  Livre FORMCHECKBOX  Confinado FORMCHECKBOX  Fissural16. Localização do empreendimento em relação ao aqüífero: FORMCHECKBOX  Recarga FORMCHECKBOX  Descarga17. Variação sazonal do nível d’água subterrâneo na área: FORMCHECKBOX  Inferida FORMCHECKBOX  Medida FORMCHECKBOX  DesconhecidaDe: FORMTEXT      metros a FORMTEXT      metros.III - Informações Específicas da Área do Empreendimento e da Atividade1. Data da primeira avaliação preliminar:2. Data da avaliação atual:3. Presença de passivo ambiental já confirmado. Caso afirmativo apresentar relatório de investigação confirmatório, bem como, se for o caso, relatórios de investigação detalhada, de avaliação de riscos à saúde humana e projeto/relatório de remediação e monitoramento: FORMCHECKBOX  Sim FORMCHECKBOX  Não4. Casos em que a ocupação pretérita da área do empreendimento indicar atividade potencialmente causadora de degradação ambiental, informar se foi conduzida investigação de passivo ambiental. Em caso afirmativo anexar os resultados da investigação e medidas adotadas.  FORMTEXT      5. Insumos (listar todos os insumos que apresentam potencial contaminante)Tipo de materialSubstâncias químicas de interesseQuantidade1Forma de armazenamento2 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Outras formas de armazenamento (descrever):  FORMTEXT      1Informar a respectiva unidade.2A granel (AGR), caçamba estanque (CAE), caçamba não estanque (CNE), tambores/contêiners (TBC), fardos (FAR), big-bags (BIB), tanque subterrâneo (TQS), tanque aéreo (TQA), inexistente (INE)6. Resíduos sólidos gerados (listar todos os resíduos gerados que apresentam potencial contaminante)Tipo de resíduoClasse (NBR 10004)Quantidade mensal1Acondicionamento2Local de armazenamento3Destinação4 FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Outras formas de acondicionamento (descrever):  FORMTEXT      Outras formas de destinação (descrever):  FORMTEXT      1Informar a respectiva unidade.2A granel (AGR), caçamba estanque (CAE), caçamba não estanque (CNE), tambores/contêiners (TBC), fardos (FAR), big-bags (BIB), tanque subterrâneo (TQS), tanque aéreo (TQA), inexistente (INE)3Solo exposto (SE), piso paralelepípedo (PP), piso revestido de concreto (PRC), piso revestido de asfalto (PRA), área coberta (AC), área descoberta (AD), bacia de contenção (BC)4Aterro próprio (AP), aterro industrial terceiro (AIT), venda/reciclagem (VR), coprocessamento (CP), armazenamento de galpão (AG) 7. Sistema de tratamento de efluentes líquidos7.1 Tipo do tratamento FORMCHECKBOX  Inexistente FORMCHECKBOX  Recirculação FORMCHECKBOX  Físico-químico FORMCHECKBOX  Biológico FORMCHECKBOX  Lagoas de decantação FORMCHECKBOX  Leito de secagem FORMCHECKBOX  Caixa separadora água/óleo(são) FORMCHECKBOX  OutroEspecificar:7.2 Descarte do efluente tratado  FORMCHECKBOX  Água supertficial FORMCHECKBOX  Infiltração no solo FORMCHECKBOX  Infiltração em poços FORMCHECKBOX  Rede pública de esgoto FORMCHECKBOX  Rede pública de águas pluviais FORMCHECKBOX  OutroEspecificar: FORMTEXT      8. Área potenciais de contaminaçãoPotencial área fonteEm atividade1Período de operação (ano)Substâncias/produtos de interesseEvidências 2Sistema de proteção/monitoramento FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXTBÀÖæçèúûüý    & ( < > @ ðáпа¢°¢�€j�Q�¢°¢�€;�+�jhnk˜5�CJOJQJU\�^J0jhnk˜5�CJOJQJU\�^JmHnHu+�j­hnk˜5�CJOJQJU\�^Jhnk˜5�CJOJQJ\�^J%jhnk˜5�CJOJQJU\�^Jhnk˜CJOJQJ^JaJhnk˜CJOJQJ\�^JaJ h?)5�CJOJQJ\�^JaJ hnk˜5�CJOJQJ\�^JaJhnk˜CJOJQJ\�^JaJhnk˜5�CJOJQJ^JaJBŠÀçèü øøñé~ss dð¤x$Ifkkd$$If–Ö”:þÖóü(!+ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö!+ööÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÖÿÿÿÿ4Ö4Ö aöýyt\|ÿ¤x$If$¤ða$$¤a$Tàþ  & N r š �vvvv dð¤x$If~kd7$$If–Ö”­þÖ0óüR(_ÿÿÿÿÿÿÿÿÂ#ÿÿÿÿÿÿÿÿ tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö!+ööÖÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿ4Ö4Ö aöýyt\|ÿ@ J L r t ˆ Š Œ – ˜ š œ ¤ ¨ ª ¾ À Â Ì Î Ð æ ê ì     $ & : çÔÆÔ·¡ÔçÔÆ’Æ�Ô·kÔçÔ�Æ�Ô·UÔçÔÆÔ·+�jïhnk˜5�CJOJQJU\�^J+�jehnk˜5�CJOJQJU\�^J 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Impermeabilização9.1 Impermeabilização da superfície do solo nas respectivas áreas(1) inexistente, (2) aterro argiloso, (3) aterro arenoso, (4) membrana, (5) dupla membrana, (6) argila e membrana, (7) pavimentação com asfalto/cimento, (8) paralelepípedo/bloquete, (9) desconhecido FORMCHECKBOX  Área de tancagem FORMCHECKBOX  Área de armazenagem de produtos perigosos e cargas IMO  FORMCHECKBOX  Pátio de contêineres FORMCHECKBOX  Área de silos FORMCHECKBOX  Área de armazenagem de resíduos FORMCHECKBOX  OutrasEspecificar:  FORMTEXT      9.2 Estado de conservação da impermeabilização na área1: (1) bom, (2) ruim, (3) desconhecido FORMCHECKBOX  Área de produçãoEspecificar (ex: área e usinagem, área das prensas, etc):  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Área de tancagem FORMCHECKBOX  Área de armazenagem de produtos perigosos e cargas IMO  FORMCHECKBOX  Pátio de contêineres FORMCHECKBOX  Área de silos FORMCHECKBOX  Área de armazenagem de resíduos FORMCHECKBOX  OutrasEspecificar:  FORMTEXT      9.3 Existência de vazamentos/infiltrações1 FORMCHECKBOX  Nos tanques de armazenagem FORMCHECKBOX  Nas tubulações FORMCHECKBOX  Na armazenagem de substâncias/insumos FORMCHECKBOX  na ETE FORMCHECKBOX  No tratamento/armazenamento de resíduos  FORMCHECKBOX  inexistente FORMCHECKBOX  desconhecido FORMCHECKBOX  No processo produtivo Especificar:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Outros Especificar:  FORMTEXT      1Considerar e listar todas as áreas de armazenagem de insumos, de resíduos sólidos e áreas fontes10. Outras fontes / fontes desconhecidas.10.1 Existe histórico de outras fontes / fontes desconhecidas FORMCHECKBOX  Sim FORMCHECKBOX Não10.2 Tipo FORMCHECKBOX  Vazamento FORMCHECKBOX  Infiltração FORMCHECKBOX  Disposição/descarte inadequado  FORMCHECKBOX  Transbordo FORMCHECKBOX  Mudança no processo produtivo/layout e conseqüente extinção ou realocação de áreas fontes potenciais FORMCHECKBOX  Outros Especificar:  FORMTEXT      10.3 Com relação ao item 10.2, descrever: (i) a data da ocorrência, (ii) a causa, (iii) como era o processo que foi extinto/realocado, o período em que operou, (iv) a localização, (v) o tipo de substâncias/produtos e a quantidade estimada, (vi) se existia impermeabilização da superfície da área na época do evento, (vii) medidas adotadas, (viii) outras informações importantes. FORMTEXT      11. Modelo conceitualPotenciais fontesClassificação1 (AP ou AC)Substâncias/produtosMecanismos de liberaçãoVia de transporte dos contaminantesReceptores/bens a proteger FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      1Área com potencial (AP), Área contaminada (AC). São consideradas áreas contaminadas aquelas onde as concentrações de substâncias químicas de interesse estão acima dos valores de investigação (Resolução CONAMA 420/09, Anexo II), definidos através de investigação confirmatória. A áreas ou atividades consideradas sem potencial de contaminação devem ser obrigatoriamente listadas, em conjunto com as áreas com potencial, no item 8 (Áreas potenciais de contaminação). Na inexistência de AP ou AC informar na conclusão (item 12)12. Conclusão: FORMTEXT      IV  Identificação do(s) Responsável (eis) pela Avaliação NomeHabilitação/EmpresaAssinatura FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      V  Anexos 1- Planta georeferenciada (escala entre 1:2000 e 1:500) contendo: os limites da área do empreendimento e a delimitação do entorno (raio de 200m); o uso e a ocupação do solo; os bens a proteger (ex.: recursos hídricos, poços de abastecimento, etc.); ruas, acessos. 2- Planta (escala entre 1:2000 e 1:500) com as potenciais áreas fontes identificadas durante a avaliação preliminar.3 - Planta (escala entre 1:2000 e 1:500) com a locação dos poços de monitoramento(PM) e de produção/abastecimento (PP) na área do empreendimento.4  Sempre que disponível, apresentar imagem de satélite ou fotos aéreas, multitemporais, com a localização da industria e o uso e a ocupação do solo no entorno.5- Relatórios de investigação, de avaliação de risco à saúde humana e de remediação / monitoramento, quando for o caso.6- Registro fotográfico das potenciais áreas fonte.7  Anotação de responsabilidade Técnica (ART) pela elaboração da Avaliação Preliminar.8  Declaração do empreendedor, com firma reconhecida, relativo a veracidade das informações prestadas.9  Procuração com firma reconhecida. ìKª<ªdªŒªñãØØ $¤$@& If$$¤$@& Ifa$$$¤$@& Ifa$zª|ª~ªˆªŠªŒªŽª�ª¤ª¦ª¨ª²ª´ª¶ª¸ª̪ΪЪÚªܪÞªàªôªöªøª«««««« «*«,«.«0«D«F«H«R«T«ïâÏâÆÁ⸨âÏâÆâ¸˜âÏâÆâ¸ˆâÏâÆâ¸xâÏâÆâ¸hâÏâ�j0õh\|ÿ5�CJU\��j¦ôh\|ÿ5�CJU\��jôh\|ÿ5�CJU\��j’óh\|ÿ5�CJU\��jóh\|ÿ5�CJU\�h\|ÿ5�CJ\� h\|ÿ\�h\|ÿ5�\�aJ$jh\|ÿ5�CJU\�mHnHujh\|ÿ5�CJU\��jpñh\|ÿ5�CJU\�(ŒªŽª¶ªÞª9. $$¤$@& Ifa$ $¤$@& IfÅkdúñ$$If–F4Ö”ÍÖˆóüEu q¦à(€R €0€ü€5€:€4 Ö0ÿÿÿÿÿÿö!+ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö Faöýf4yt\|ÿÞª«.«V«~«ñãØØ $¤$@& If$$¤$@& Ifa$$$¤$@& Ifa$T«V«X«l«n«p«z«|«~«€«‚«–«˜«š«¤«¦«¨«ª«¾«À««Ì«ΫЫÒ«æ«è«ê«ô«ö«ø«ú«¬¬¬¬¬ 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